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ITM NETWORKS LTDA CNPJ 05.207.809/0001-02 |
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO CREDIT CARD CHARGE AUTHORIZATION |
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Frente do Cartão / Front of Credit Card |
Verso do Cartão / Back side of credit card |
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NOME / name
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DATA DE NASCIMENTO / birthday
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NOME ESCRITO NA FRENTE DO CARTÃO DE CRÉDITO /
card name
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PAIS / country
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ENDEREÇO DA FATURA DO CARTÃO DE CRÉDITO/ billing address
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CEP / zip code
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CIDADE / city
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ESTADO / state
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E-MAIL
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TELEFONE / fone
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IDENTIFICAÇÃO DA CONTA CONOSCO / helm login or
smtp login or domain
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CPF / (only for Brazilian customers)
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TIPO DO CARTÃO / card type . [ ] Visa [ ] MasterCard [ ] Discover |
NUMERO DO CARTÃO / credit card number |
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| Data de Validade / expiration date | Dígito Verificador / verification number | |
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Autorizo o débito no cartão de crédito acima, para pagamento de serviços prestados pela ITM NETWORKS LTDA, e ainda declaro que o valor cobrado é para pagamento de serviços de Internet.
I, authorize the charge of my above credit card in
order to pay the amount of services rendered by |
| Data / date: _________/__________/___________ | ___________________________________________ |
| (ASSINATURA / signature) |
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
- Serão aceitos cartões:
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- É obrigatório que seu cartão de crédito seja INTERNACIONAL;
- O valor de sua fatura em R$ será convertida em US$ para o débito em seu cartão de crédito;
- Preencha de forma legível;
- Suas faturas serão debitadas em seu cartão de crédito conforme o período de pagamento escolhido na sua ficha de inscrição (Mensal, Bimestral, Trimestral, Semestral ou Anual);
- A qualquer momento você pode solicitar o cancelamento do débito em cartão de crédito;
- Informamos que este meio de pagamento é TOTALMENTE SEGURO, sendo assim, não existe risco de uso indevido do seu cartão de crédito.
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO:
- Frente do cartão
Coloque o cartão debaixo do espaço destinado a frente do cartão. Com o auxilio de um lápis (não serve caneta) tire o decalque das inscrições em relevo que estão no cartão de crédito. Para tanto, use o lado oposto à ponta do lapis.
- Verso do cartão de crédito
Tire cópia da parte de traz de seu cartão, mostrando sua assinatura e cole nesse espaço.
- Nome
Preencha esse campo com o nome completo do titular do cartão de crédito.
- Nome escrito na frente do cartão de crédito
Preencha esse campo com o seu nome, da mesma forma que aparece no seu cartão de credito.
- Endereço da fatura do cartão de crédito, Cidade, Estado, CEP, País, Telefone
Preencha com o endereço que está cadastrado junto a seu cartão de crédito. Esse endereço é o mesmo de onde você recebe as faturas mensais do cartão.
Preencha com o mesmo email de contato de sua conta conosco;
- Identificação da Conta Conosco
Preencha com o login do painel HELM ou nome do dominio ou login do smtp, preencha com o principal dado de identificação de sua conta conosco.
- CPF
Preencha com o CPF do titular do cartão de crédito ( Somente clientes do Brasil )
- Cartão numero
Preencha com todos os algarismos do numero do seu cartão, sem traços ou espaços.
- Data de Validade
Informe ate qual mes e ano é válido seu cartão.
- Digito Verificador
Para os cartoes Visa, Mastercard e Discovery, informe os 3 últimos digitos do verso de seu cartão de crédito conforme exemplo na figura abaixo:

Para cartoes American Express, informe os 4 digitos que estao isolados na parte superior direita na parte frontal de seu cartão de crédito conforme exemplo na figura abaixo:

NÃO ENVIE O FORMULÁRIO COM ESPAÇOS EM BRANCO
Após preenchido e assinado envie esse formulario:
VIA FAX, para: Brasil +55(13)4062-9423 ou Inglaterra +44(20)3051-8278
ou
VIA EMAIL EM ANEXO SCANEADO no formato JPEG com tamanho máximo de 2Mb, para: comercial@itmnetworks.com.br
Assunto do email: Cadastro de Cartão para Débito Automático
Dentro do email coloque apenas a identificação de sua conta conosco (login do painel helm, dominio, login do smtp etc, seu nome completo e data de nascimento)
IMPORTANTE: Por motivos de segurança, somente envie via email utilizando o WEBMAIL de uma conta de email de dentro dos servidores da ITMNETWORKS, não utilize outlook ou emails externos de provedores pagos ou gratúitos para o envio.