ITM NETWORKS LTDA

CNPJ 05.207.809/0001-02

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CARTÃO DE CRÉDITO

CREDIT CARD CHARGE AUTHORIZATION

Frente do Cartão / Front of Credit Card

Verso do Cartão / Back side of credit card

 

 

 

 

 

 

 

 

NOME / name

 

DATA DE NASCIMENTO / birthday

 

NOME ESCRITO NA FRENTE DO CARTÃO DE CRÉDITO / card name

 

PAIS / country

 

ENDEREÇO DA FATURA DO CARTÃO DE CRÉDITO/ billing address

 

CEP / zip code

 

CIDADE / city

 

ESTADO / state

 

E-MAIL

 

TELEFONE / fone

 

IDENTIFICAÇÃO DA CONTA CONOSCO / helm login or smtp login or domain

 

CPF / (only for Brazilian customers)

 

TIPO DO CARTÃO / card type

.

[  ] Visa

[  ] MasterCard

[  ] Discover

[  ] American Express

NUMERO DO CARTÃO / credit card number

Data de Validade / expiration date Dígito Verificador / verification number

 

Autorizo o débito no cartão de crédito acima, para pagamento de serviços prestados pela ITM

NETWORKS LTDA, e ainda declaro que o valor cobrado é para pagamento de serviços de Internet.

 

I, authorize the charge of my above credit card in order to pay the amount of services rendered by
ITM
NETWORKS LTDA and further agree that these charges are for payment of Internet Services.

 

 

 

 

 

Data / date: _________/__________/___________ ___________________________________________
(ASSINATURA / signature)

 

 

 

 

 

 

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:

- Serão aceitos cartões:

 

- É obrigatório que seu cartão de crédito seja INTERNACIONAL;

- O valor de sua fatura em R$ será convertida em US$ para o débito em seu cartão de crédito;

- Preencha de forma legível;

- Suas faturas serão debitadas em seu cartão de crédito conforme o período de pagamento escolhido na sua ficha de inscrição (Mensal, Bimestral, Trimestral, Semestral ou Anual);

- A qualquer momento você pode solicitar o cancelamento do débito em cartão de crédito;

- Informamos que este meio de pagamento é TOTALMENTE SEGURO, sendo assim, não existe risco de uso indevido do seu cartão de crédito.

 

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO:

- Frente do cartão

Coloque o cartão debaixo do espaço destinado a frente do cartão. Com o auxilio de um lápis (não serve caneta) tire o decalque das inscrições em relevo que estão no cartão de crédito. Para tanto, use o lado oposto à ponta do lapis.

- Verso do cartão de crédito

Tire cópia da parte de traz de seu cartão, mostrando sua assinatura e cole nesse espaço.

- Nome

Preencha esse campo com o nome completo do titular do cartão de crédito.

- Nome escrito na frente do cartão de crédito

Preencha esse campo com o seu nome, da mesma forma que aparece no seu cartão de credito.

- Endereço da fatura do cartão de crédito, Cidade, Estado, CEP, País, Telefone

Preencha com o endereço que está cadastrado junto a seu cartão de crédito. Esse endereço é o mesmo de onde você recebe as faturas mensais do cartão.

- Email

Preencha com o mesmo email de contato de sua conta conosco;

- Identificação da Conta Conosco

Preencha com o login do painel HELM ou nome do dominio ou login do smtp, preencha com o principal dado de identificação de sua conta conosco.

- CPF

Preencha com o CPF do titular do cartão de crédito ( Somente clientes do Brasil )

- Cartão numero

Preencha com todos os algarismos do numero do seu cartão, sem traços ou espaços.

- Data de Validade

Informe ate qual mes e ano é válido seu cartão.

- Digito Verificador

Para os cartoes Visa, Mastercard e Discovery, informe os 3 últimos digitos do verso de seu cartão de crédito conforme exemplo na figura abaixo:

Para cartoes American Express, informe os 4 digitos que estao isolados na parte superior direita na parte frontal de seu cartão de crédito conforme exemplo na figura abaixo:

 

NÃO ENVIE O FORMULÁRIO COM ESPAÇOS EM BRANCO

 

Após preenchido e assinado envie esse formulario:

 

VIA FAX, para: Brasil +55(13)4062-9423  ou Inglaterra +44(20)3051-8278

 

ou

 

VIA EMAIL EM ANEXO SCANEADO no formato JPEG com tamanho máximo de 2Mb, para: comercial@itmnetworks.com.br

Assunto do email: Cadastro de Cartão para Débito Automático

Dentro do email coloque apenas a identificação de sua conta conosco (login do painel helm, dominio, login do smtp etc, seu nome completo e data de nascimento)

 

IMPORTANTE: Por motivos de segurança, somente envie via email utilizando o WEBMAIL de uma conta de email de dentro dos servidores da ITMNETWORKS, não utilize outlook ou emails externos de provedores pagos ou gratúitos para o envio.